Сотруднику

Гемодиализ является эфферентным методом экстракорпоральной детоксикации организма. Он осуществляется при помощи аппарата, называемого «искусственной почкой». Его используют для очищения крови от электролитов и азотистых шлаков в случаях, когда почки не справляются с этой работой.

Основа гемодиализа – обмен веществ через полунепроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается током крови, а с другой – диализирующим раствором. Между диализирующей жидкостью и кровью создается гидростатический градиент давления, с помощью которого путем ультрафильтрации из организма выводится избыток жидкости. Таким же способом из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Аппарат, используемый для гемодиализа, состоит из трех главных компонентов:

1. устройства, подающего кровь,
2. диализатора,
3. устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

При помощи роликового насоса кровь подается по трубкам в диализатор. К этой системе присоединены приборы, измеряющие скорость поступления крови и ее давление. Оптимальным считается ток крови со скоростью 300-450 мл в минуту. После приготовления диализирующий раствор поступает в диализатор из дозатора или резервуара. В большинстве аппаратов раствор для диализа проходит около мембраны 1 раз со скоростью примерно 500 мл/мин в обратном току крови направлении.

Состав диализирующего раствора сходен с плазмой крови. В зависимости от уровня электролитов в крови состав раствора можно корректировать. Чаще всего приходится менять концентрацию калия, а содержание хлора, кальция и бикарбоната, как правило, остается на постоянном уровне. Для регулирования количества удаляемой из крови жидкости в диализирующем растворе уменьшают или увеличивают концентрацию натрия.

Показания для проведения гемодиализа

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

• острая и хроническая почечная недостаточность;
• отравление спиртами;
• серьезные изменения содержания в крови электролитов;
• передозировка лекарственных препаратов;
• интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
• гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного;
• гиперкалиемия устойчивая к консервативной терапии.

Эти состояния могут привести к смерти без проведения процедуры гемодиализа. Основными показаниями считаются остро возникшая почечная недостаточность, а также терминальная стадия хронической недостаточности почек, при которой позволяет продлить жизнь больного. Кроме того, люди на гемодиализе могут продолжать нормальную жизнь и даже работать.

Основанием для назначения гемодиализа при хронических заболеваниях почек являются показатели креатинина сыворотки крови более 800-1000 мкмоль/л, мочевины – 20-40 ммоль/л, скорости клубочковой фильтрации – менее 5 мл/мин. Также учитывается метаболический ацидоз при содержании бикарбонатов менее 15 ммоль/л.

Гиперкалиемия

Одним из наиболее грозных осложнений течения почечной недостаточности в условиях диализной терапии является гиперкалиемия, которая в той или иной степени периодически выявляется у всех больных. Следует отметить, что гиперкалиемия в связи с тем, что анализы производятся достаточно редко, не всегда регистрируется лабораторно. Опасность гиперкалиемии заключается также и в том, что она, как правило, сопровождается гипергидратацией, что значительно ухудшает прогноз. По нашему опыту причиной смерти у 5% больных была гиперкалиемия.

В таблице 1 приведена классификация гиперкалиемий, которой мы пользуемся в практической работе.

Таблица 1. Классификация гиперкалиемии

Наиболее часто встречается алиментарная гиперкалиемия, связанная с неосторожным употреблением фруктов или овощей в летне-осенний период. Некоторые больные достаточно четко дифференцируют клинику гиперкалиемии и при подозрении на нее самостоятельно принимают меры в виде горячего и очень сладкого чая. Не следует забывать и о ятрогенных причинах гиперкалиемии. В первую очередь это гемотрансфузии. Мы стараемся при необходимости переливать кровь только во время сеанса гемодиализа для удаления избытка калия, но если гемотрансфузия проводилась в междиализный период, то в обязательном порядке после нее вводится глюкозо-инсулиновая смесь с препаратами кальция. Любые носовые или желудочно-кишечные кровотечения, даже достаточно умеренные по объему, являются причиной повышения плазменного калия и требуют обязательных лечебных мероприятий. К редким причинам гиперкалиемии следует отнести гемолиз во время сеанса гемодиализа, о возможности которого не следует забывать, особенно при работе в условиях повторной обработки диализаторов и при назначении препаратов, содержащих калий.

В таблице 2 приведены основные причины гиперкалиемии у пациентов, получающих лечение гемодиализом.

Таблица 2. Причины гиперкалиемии у больных на диализной терапии

Основная защита пациентов от алиментарной гиперкалиемии заключается в ознакомлении больных с наиболее опасными продуктами, клиникой гиперкалиемии и необходимыми действиями.

В таблице 3 приведены продукты, употребление которых является наиболее частой причиной гиперкалиемии.

Таблица 3. Продукты, наиболее богатые калием

В приведенной таблице не все продукты максимально богаты калием, но употребление всех этих продуктов приводило к той или иной степени регистрированной гиперкалиемии.

Клинически гиперкалиемия проявляется мышечной слабостью, доходящей иногда до уровня тетрапареза, нарушениями ритма сердца, характерными изменениями на ЭКГ, такими как атрио-вентрикулярные блокады, инверсия комплекса QRS, высокий и острый зубец Т. В крайне тяжелых случаях развивается асистолия.

В таблице 4 приведены клинические признаки гиперкалиемии.

Таблица 4. Клинические признаки гиперкалиемии

Лечебные мероприятия после диагностики и лабораторного подтверждения гиперкалиемии представлены в таблице 5. Алгоритм лечебных мероприятий при гиперкалиемии должен быть направлен на скорейшее проведение гемодиализа. Однако следует помнить о том, что момент начала гемодиализа, т.е. быстрое снижение плазменного уровня калия, наиболее опасен для больного в плане развития нарушений ритма и остановки сердца. Поэтому отделение должно быть готово к проведению реанимационных мероприятий в полном объеме.

Таблица 5. Лечение гиперкалиемии

Гиперкалиемию, впрочем как и многие другие осложнения, легче предупредить, чем заниматься ее лечением. Основным способом предотвращения гиперкалиемии является дисциплина больных в соблюдении диеты, если учитывать, что осложнения диализной терапии можно и должно уменьшать, но полностью их избежать не удастся. Всегда следует помнить и напоминать об этом больным, что после гемодиализа уровень содержания калия в плазме может быть на верхней границе нормы или даже несколько повышен за счет “оккультного” гемолиза, гемотрансфузии или минимальной геморрагии в желудочно-кишечном тракте.

Консервативные рекомендации: ограничение продуктов, содержащих большое количество калия. Организм чрезвычайно чувствителен к колебаниям уровня калия в крови. Поскольку у наших пациентов отсутствует функция почек (а калий выводится преимущественно почками), развивается гиперкалиемия (повышение концентрации калия в крови). А такое состояние иногда может быть даже фатальным. Дело в том, что, если больной не будет употреблять от сеанса к сеансу вообще никаких продуктов, содержащих калий, анализ крови все равно покажет увеличение его содержания в крови – приблизительно на 1 ммоль на 1 л в сутки. Физиологический предел содержания калия в крови 3-5,5 ммоль на 1 л. Калий в больших количествах содержится в первую очередь в сухофруктах, свежих овощах, фруктах. В меньшей степени – в продуктах животного происхождения. Порекомендовать же, сколько именно можно съесть, условно говоря, апельсинов в сутки конкретному больному, может только лечащий врач.

Собственные почки у больных с хронической почечной недостаточностью почти не выделяют калий. Значительное накопление калия в междиализный период может быть очень опасным для Вашей жизни! Единственный способ предотвращения гиперкалемии является строгое ограничение в Вашем рационе продуктов, богатых калием.
Следующие продукты содержат большое количество калия и их следует избегать:

Основными источниками калия являются овощи и фрукты. Поэтому следует ограничивать
количество свежих фруктов и количество салатов. Для уменьшения содержания калия в овощах их следует очистить, мелко нарезать и вымачивать в течение 6 – 10 часов Овощи следует варить в большом количестве воды, отвар выливать. Не рекомендуется варить овощи на пару, использовать скороварки, микроволновую печь, жарить их. Консервированные фрукты содержат меньше калия, чем свежие, но сироп следует выливать. Рис и макароны содержат меньше калия, чем картофель, поэтому их употребление предпочтительнее.

– широкое поня­тие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможе­ние прогрессирования ХБП.

С точки зрения обще­го прогноза больных, кото­рый во многом определяется сердечно-сосудистыми осложнениями, а также учи­тывая наличие многих общих звеньев     патогенеза

нефросклероза и поражения сердечно-сосудистой систе­мы, нефропротективная стра­тегия неразрывно связана с задачами кардиопротекции. Поэтому на сегодняшний день, учитывая многообразные и тесные кардиоренальные взаимодействия, правильнее говорить не об изолированной нефропротективной, а о комплексной нефро/кардиопротективной стратегии. Во главу угла нефро/кардиопротективной стратегии положена задача сохранения функции почек, снижение которой связано не только с риском развития ТПН, но и представляет угрозу для сердечно-сосудистой системы.

Важно подчеркнуть, что хотя многие ее компоненты соответствуют традиционным подходам к лечению больных кардиологического профиля, однако имеют свои особенности (например, коррекция артериальной гипертонии), а неко­торые рекомендации и назначения, часто применяемые в кардиологии (лечение тиазида- ми, диета, богатая калием и др.), на определенных стадиях ХБП могут быть нежелательны и даже опасны.

Нефропротективная терапия в узком смысле сло­ва включает в себя только препараты, обладающие дока­занной в ходе крупных про­спективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения функции почек. На сегодняшний день это препа­раты, подавляющие ренин- ангиотензиновую систему.

Универсальная нефропротективная терапия в сочетании с этиотропным и патогенетиче­ским лечением, специфичным для данной нозологии, составля­ют ядро нефропротективной стратегии. Дополнительные направления включают, в зави­симости от конкретной клинико-лабораторной картины: антигипертензивную терапию, если на фоне лечения препаратами, по­давляющими     ренин-ангиотензиновую систему, не удается достичь целевого АД, коррекцию нарушений липидного, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, кардио/вазопротективное лечение (антиагреганты и др.) которые могут способствовать прогрессированию

анемии, дополнительное лечение сопутствующих заболеваний ХБП.

Принципы лечения ХБП

Необходимо максимально раннее начало Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон оптимальных значений.

Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии.

Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек.

Ограничение препаратов с почечным путем выведения

Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии

Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отде­ление консервативной нефрологии – диализный центр)

Важность активного участия пациента, самоконтроля.

Школы пациентов с ХБП для своевременного начала нефропротективной тера­пии на стадии, когда эффектив­ность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и неред­ко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным ис­следования NHANES (1999-2006 гг.) менее 5% участников иссле­дования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболева­ния почек. Чем раньше будет начата нефропротективная терапия, тем больше будет ее эффект.

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессиро­вания или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий использу­ется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практиче­ской нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин/1,73 м в год.

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации не всегда носит линейный характер; при вы­раженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности СКФ; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым (не менее года).

У части больных в ответ на назначение препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему, может отмечаться начальное снижение СКФ. Если оно носит умеренный (не более чем на 30% от исходного уровня) и/или обратимый характер, то счи­тается благоприятным признаком, поскольку у таких пациентов со временем наблюдается существенное замедление прогрессирования ХБП.

Более оперативную оценку эффективности нефропротективной терапии дает дина­мика протеинурии / альбуминурии, поскольку во многих проспективных клинических ис­следованиях было убедительно показано, что прогноз больных напрямую связан с вели­чиной антипротеинурического эффекта лечения. Как отмечалось выше, необходимо стре­миться к максимально возможному снижению протеинурии / альбуминурии: при гломерулонефритах – до уровня ниже 0,5 г общего белка в сутки, при обменных и сосуди­стых нефропатиях – до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сут). К сожалению, полного антипротеинурического эффекта далеко не всегда удается добиться. Если уровень протеинурии / альбуминурии снижается на 40-50% от исходного, это уже показывает, что нефропротективные препараты оказывают свое благоприятное воздействие на почки. Антипротеинурический эффект полностью реализуется и может быть оценен лишь через 3-6 меся­цев непрерывного лечения.

Для планирования и оценки эффективности нефропротективной стратегии также используют целе­вые показатели, связанные с основ­ными факторами прогрессирования ХБП – оптимальный уровень АД, липидов и мочевой кис­лоты в сыворотке крови и др. Целевые показатели основа­нии данных про­спективных иссле­дований. По мере получения новых данных эти реко­мендации постоянно уточняются и пере­сматриваются. Диа­пазон оптимальных значений ряда показателей (АД, гемоглобина)

Диета при ХБП сложна, в условиях снижения функции почек особое значение при­обретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в пита­нии приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

Питание должно быть регулярным, по воз­можности, частым – 3 ос­новных приема пищи плюс 2 легких «перекуса». Раци­он должен содержать боль­шое количество овощей и фруктов. Субпродукты, консервы, пищевые концен­траты, продукты быстрого приготовления и полуфаб­рикаты должны быть ис­ключены.

Ограничение по­требления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Пища должна готовиться без добавления соли и не досаливаться на столе. При непереносимости

строгой бессолевой диеты допускается немного подсолить готовые блюда в тарелке (не более 1 г в сутки – т.е. на кончике ножа). Если нет противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта, можно использовать специи, пряности, чтобы пища не казалась пресной. Исключение – канальцевые поражения с повышенной экскре­цией натрия.

Рекомендации по ограничению потребления белка основаны на данных о том, что при этом уменьша­ется содержание уремиче­ских веществ – продуктов белкового

обмена, и что не­которые аминокислоты, по­ступающие в кровь при пе­реваривании белковой пищи, увеличивают перфузию клу­бочков и усугубляют клубочковую гипертонию, уси­ливают протеинурию. О пользе малобелковой диеты свидетельствуют и клиниче­ские исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболиче­ских нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной не­достаточности.  Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увели­чивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гиперфосфатемии.

Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (0,7-0,8 г/кг веса тела в сутки при умеренном снижении СКФ, 0,6 и, в некоторых случаях ниже – до 0,3 г/кг/сут при выраженном снижении функции). В большинстве случаев рекомендуют уме­ренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг/сут), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество неза­менимых аминокислот; необходима адекватная калорийность рациона – 30-35 ккал/кг/сут.

Однако из-за воз­можного неадекватного вы­полнения диеты пациентами или ухудшения и извращения аппетита (отвращения к мяс­ной пище), которое часто от­мечается при выраженной ХБП, повышается риск раз­вития синдрома белково-энергетической недоста­точности, который характе­ризуется нарушением синте­за жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышеч­ных и других белков орга­низма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку.

Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширен­ного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.

Кроме ограничения соли и белка, имеющих основополагающее значение при ХБП, диета больных ХБП подчинена следующим принципам:

• адекватный водный режим
• адекватная калорийность питания
• коррекция гиперлипидемии и гипергликемии
• коррекция нарушений пуринового обмена
• коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
• профилактика гиперкалиемии

Водный режим определяется конкретной клинической ситуацией. Большинству больных с ХБП показан расширенный водный режим, то есть не менее 2 л жидкости в сутки в прохладную погоду, до 3 л жидкости в сутки в жаркую погоду, особенно при мо­чекаменной болезни, нарушениях пуринового обмена, склонности к мочевой инфекции. При нефротическом синдроме, снижении диуреза, напротив потребление жидкости долж­но быть резко ограничено Рекомендуемая калорийность питания для пациентов с ХБП составляет 30-35 ккал/кг веса тела. Дефицит калорий опасен, суточный рацион должен содержать доста­точное количество углеводов. Больным с избыточной массой тела, ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам необходимо ограничивать суточ­ную калорийность питания до 1200-1400 ккал. Должны быть исключены сахар, белый хлеб, сдобное тесто, конфеты и др. сладости, майонез, сливочное и пальмовое масло, дру­гие жирные молочные продукты (мягкие сыры, сметана, сливки), мороженое, жирные мя­со и птица, супы на жирном бульоне и другие высококалорийные продукты.

Нельзя забывать о важности дозированных физических нагрузок, преимуще­ственно аэробных (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере), которые необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска сердечно­сосудистых осложнений. В то же время бег трусцой, занятия на беговой дорожке, верхо­вая езда и другие упражнения, связанные со значительным сотрясением тела, нежелатель­ны людям, склонным к опущению почки. Занятия физкультурой должны быть регулярны­ми и равномерно распределены в течение недели. По возможности, не менее 30 минут в день или по часу 3 раза в неделю.

Больным с нарушениями пуринового обмена (гиперурикемией и гиперурикозурией) следует исключить: наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, языки и т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноград­ные вина.

При нарушениях обмена щавелевой кислоты (оксалурия, оксалатные камни в почках, оксалоз) в дополнение к ограничениям, показанным при повышении мочевой кис­лоты, также следует ограничить зелень, щавель, шпинат, ревень, перцы.

При гиперфосфатемии исключаются те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, и дополнительно следует ограничить рыбу (не более 1 раза в неделю), а так­же крупы (кроме риса) и др. продукты, богатые фосфором. Суточное потребление фосфора не должно превышать 800 мг/сут. В качестве заменителя круп можно использовать искусственное саго (продукт, получаемый из крахмала). Саго добав­ляют в первые блюда, используют для приготовления каш, пудингов, биточков, начинки для пирогов.

С целью коррекции гиперкалиемии рекомендуется ограничить те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, а также курагу, инжир, бананы, абрикосы, перси­ки, нектарин и др. Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и гото­вить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как мини­мум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.

Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфунк­ции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.

Больным с ХБП также рекомендуется исключить:

Переохлаждения и сырость, длительное пребывание на солнце

Перегрузки и психологические стрессы, недосыпания

Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков

Профессиональные и бытовые частые контакты с красками, лаками, орга­ническими растворителями, тяжелыми металлами.

При эпизодических кон­тактах необходимо использовать средства защиты.

Самостоятельный, без согласования с врачом, прием лекарств, пищевых добавок

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной пробле­мой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, лег­ких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя пла­неты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяже­лым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокоза­тратного лечения. Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире, причем наиболее быстро – в странах с низ­ким и средним доходом. Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособ­ность и социальную активность. В то же время простые и доступные методы профилак­тики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни. Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудше­нием качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необхо­димости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пере­садки почки.

Многие годы серьезность проблемы ХБП недооценивалась, она оставалась в «те­ни» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к данной проблеме воз­ник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследова­ний (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в попу­ляции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире не справляются с постоянно растущим притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН).

В России по дан­ным Регистра Российско­го диализного общества в 2013 году различные ви­ды заместительной по­чечной терапии получали более 34 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1 млн. рублей, что в 100 раз выше по­душевого норматива Программы государ­ственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих заместительную по­чечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудо­способная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспе­ченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 3-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 10 раз ниже чем в США.

Однако высокая стоимость заместительной почечной терапии и существенный де­фицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характери­зуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных боль­ных – сердечно-сосудистые осложнения.

На сегодняшний день установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений рез­ко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болез­нью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахар­ного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.

Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно­сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно­сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют про­гноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, на сего­дняшний день приходится признать о неэффективности не только нефро-, но и кардио-протективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек. Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60<СКФ<90 мл/мин/1,73 м²) наличие признаков повреждения почек является обязатель­ным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м² также считается отклонением от нормы, поскольку у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гипер­фильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегруз­ке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повы­шенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в первую очередь, повышенная альбуминурия.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м при отсутствии признаков почечно­го повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Ли­цам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.

В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м даже при полном отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свиде­тельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м² с абсолютно нормальными анализами мочи и ультра­звуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.

В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно­сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б. Разделение пациентов с ХБП на стадии в зависимости от СКФ дает универсаль­ную, простую и удобную «систему координат», позволяющую при разных заболеваниях почек оценивать риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планировать нефро- и кардиопротективную стратегию и своевременно решать вопрос о начале заме­стительной почечной терапии. Учитывая, что больные и с одной стадией ХБП неоднород­ны по течению заболевания и риску сердечно-сосудистых осложнений, предложено до­полнительно их индексировать по выраженности альбуминурии / протеинурии.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной при­чины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологиче­ский диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Рекомендуется диа­гноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ по основному заболеванию.

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все ста­дии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточ­ность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминоло­гическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как «chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможно­сти врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемио­логические данные, стандарты лечения и рекомендации.

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфек­ционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (см. рисунок). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма (см. далее): операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой.

Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероид­ными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышеч­ной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя ряд лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и НПВП процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.

Исследование уровня протеинурии / альбуминурии имеет решающее значение для диагностики ХБП, оценки тяжести повреждения почек и дисфункции эндотелия, прогноза течения ХБП и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Одна из важнейших функций почек – обеспечение постоянства белкового состава крови. Базальная мембрана капилляров клубочков (БМК) представляет собой «сито», об­ладающее избирательной проницаемостью для некоторых фракций белков крови. Про­фильтровавшиеся в первичную мочу белки захватываются клетками канальцевого эпите­лия, перевариваются лизосомальными ферментами, а входящие в их состав аминокислоты утилизируются организмом и вновь используются для биосинтеза. Таким образом, коли­чество белка, определяемого во вторичной моче, зависит от нескольких факторов: его со­держания в крови, его молекулярного веса и размера, определяющего проницаемость БМК для данной белковой фракции, структурной целостности и функционального состоя­ния клубочкового фильтра, состояния канальцевого эпителия и его способности реабсор- бировать данный белок.

Хотя традиционно уровень протеинурии / альбуминурии используют как маркер повреждения клубочкового фильтра, однако существует также тесная связь протеинурии с почечным канальцевым аппаратом. Поражение и дисфункция тубулоцитов, приводящие к нарушению реабсорбции белков из первичной мочи и их переваривания, вносят опреде­ленный вклад в развитие протеинурии, особенно заметный при ее невысоком уровне. С другой стороны, белки, попадающие в первичную мочу оказывают токсическое воздей­ствие на клетки канальцевого эпителия и активируют развитие тубулоинтерстициального фиброза.

Белки и пептиды с малым молекулярным весом, например, бета2-микроглобулин (11 800 Да), в норме содержатся в крови в относительно невысоких концентрациях и сво­бодно проникают через клубочковый фильтр. Их продукция связана с воспалением, и почки играют важную роль в их быстрой элиминации. У больных с терминальной почеч­ной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, происходит накопление в ор­ганизме низкомолекулярных белков, которые не проходят через диализную мембрану, приводящее к развитию особой формы амилоидоза.

Повышенное содержание низкомолекулярных белков во вторичной моче отражает:

• их повышенную продукцию, например, при воспалении, инфекциях, гематоло­гических (В-клеточная лимфома, множественная миелома) и других злокаче­ственных заболеваниях;
• и/или нарушенную работу клеток почечного канальцевого эпителия, в первую очередь, повреждение и дисфункцию проксимальных канальцев.

Альбумин (65 000 Да) – транспортный белок крови, содержащийся в ней в боль­шом количестве и имеющий размер, близкий к диаметру пор БМК. Отрицательный заряд эндотелия отталкивает отрицательно заряженные молекулы альбумина, однако некоторая их часть проникает через клубочковый фильтр в первичную мочу и реабсорбируется не полностью. Поэтому в небольшой концентрации он обнаруживается в моче в норме.

Повышенная альбуминурия развивается в результате:

• повреждения и дисфункции почечного сосудистого эндотелия с нарушением его проницаемости и зарядоселективности;
• повышения давления в капиллярной сети клубочков (клубочковая гипертензия);
• нарушения структурной целостности БМК;
• дисфункции канальцевого эпителия.

Глобулины – высокомолекулярные белки, которые не должны проникать через БМК. Их появление в моче свидетельствует о грубом повреждении БМК с нарушением ее целостности, например, при гломерулонефрите.

Кроме белков крови, проникающих в мочу через клубочковый фильтр, в ней опре­деляются белки, выделяемые клетками почечного эпителия. В первую очередь, это так называемый белок Тамма-Хорсфалла (Tamm-Horsfall protein) или уромодулин. Это гли- копротеин, который является структурным компонентом восходящей части петли Генле. Клиническое значение его экскреции оценивается неоднозначно. Считается, что он играет защитную роль, предотвращая кристаллообразование в мочевых путях и мочевую инфек­цию. Есть данные, что низкий уровень белка Тамма-Хорсфалла способствует камнеобра- зованию. В то же время уромодулин входит в состав белковых цилиндров, вызывающих обструкцию мочевых путей при миеломной нефропатии. Предполагалось, что его высокий уровень в моче при остром почечном повреждении может стать причиной обструкции ту- булярного аппарата почек. Однако в недавних исследованиях было установлено, что его продукция при остром почечном повреждении и хронической болезни почек может играть защитную роль, а низкий уровень уромодулина в моче ассоциируется со снижением ско­рости клубочковой фильтрации, то есть прогрессированием ХБП.

В настоящее время активно изучается целый спектр белков и низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых тубулоцитами для ранней диагностики острого почечного по­вреждения и оценки повреждения канальцевого аппарата при хронической болезни почек (см. далее).

Таким образом, обнаружение разных фракций белка в моче несет информацию о поражении разных отделов нефрона:

Умеренное повышение альбуминурии характерно, прежде всего, для эндоте- лиальной дисфункции, почечных гемодинамических нарушений (клубочковой гиперперфузии и гипертензии), например, на ранних стадиях нефропатии при гипертонической болезни, диабетической нефропатии.

Выраженная альбуминурия и появление глобулинурии, отражающей утрату селективности, характерно для гломерулопатий со структурным повреждением клубочкового фильтра (гломерулонефриты, амилоидная нефропатия, поздние стадии гипертонической и диабетической нефропатий).

По уровню бета2-микроглобулина, который не зависит от проницаемости клу- бочкового фильтра, можно оценивать состояние почечных канальцев (жела­тельно сопоставлять его уровень в моче и крови). «Канальцевая протеину- рия», развивающаяся при острых и хронических тубулоинтерстициальных бо­лезнях почек, сосудистых нефропатиях (на их ранних стадиях), отличается уме­ренной выраженностью, специфическим составом (высоким содержанием пеп­тидов канальцевого эпителия), сочетается с другими маркерами канальцевого поражения (см. далее).

В клинической практике в настоящее время применяются исследования следующих белков мочи:

• общего белка (тест на протеинурию)
• альбумина (тест на альбуминурию)
• бета2-микроглобулина
• спектр всех фракций белков мочи (уропротеинограмма)

Определение общего белка в моче (протеинурии), т.е. совокупности всех его фракций, широко применяется, учитывая доступность и невысокую стоимость данного исследования. Определение протеинурии входит в общий анализ мочи. Кроме того, суще­ствует более точный тест на суточную протеинурию. Он обладает универсальностью, так как обнаруживает разные фракции белков крови, проникшие в мочу через клубочковый фильтр, и канальцевые белки. Поскольку тест на протеинурию учитывает глобулиновую фракцию белков, он хорошо отражает тяжесть поражения почечных клубочков при гломе- рулонефритах, а также на поздних стадиях диабетической и гипертонической нефропатии.

Тест на протеинурию может использоваться также и для скрининговых исследова­ний, однако уступает тесту на альбуминурию по точности и чувствительности.

Для правильного использования анализа на протеинурию и трактовки его результа­тов необходимо учитывать ряд методологических условий. На сегодняшний день приме­няются три группы методов определения белка в моче:

• турбидиметрические методы
• метод «сухой химии»»
• фотометрические методы.

Турбидиментрические методы, основанные на уменьшении светопропускающей способности мочи вследствие ее помутнения при взаимодействии находящихся в ней бел­ков с сульфосалициловой или другими кислотами, характеризуется низкой точностью и воспроизводимостью, может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Способность белков образовывать мутную взвесь сильно зависит от рН мочи, концентрации солей, характера перемешивания пробы и т.д. При больших концентрациях белка преципитаты могут выпадать в осадок крупными хлопьями, что занижает результа­ты. При низких концентрациях погрешности могут быть связаны с наличием в моче неко­торых лекарственных веществ. Калибровочная кривая имеет нелинейный характер, что требует многоточечной калибровки. Таким образом, турбидиметрические методы дают ориентировочное представление об уровне протеинурии и в настоящее время вытесняют­ся более точными и надежными методами.

Исследование мочи с помощью тест-полосок методом «сухой химии» привлекает доступностью, удобством, невысокой стоимостью определения. Результаты окрашивания тестовой зоны пластиковой полоски могут быть оценены визуально или при помощи от­ражательного фотометра. Однако в любом случае тест характеризуется довольно большой погрешностью и является полуколичественным. Воспроизводимость результатов также относительно низкая. Важнейшим условием правильного определения уровня протеину- рии является регистрация результата в строго определенный интервал времени (обычно 60 секунд после смачивания). Тестовая зона имеет разную чувствительность к разным фрак­циям белка (менее чувствительна к глобулинам, чем к альбумину), что может искажать результаты.

Фотометрические методы (например, с использованием красителя пирогаллоло- вый красный) основаны на том, что при соединении молекул белка и красителя длинно­волновая полоса поглощения заметно смещается в красную сторону по сравнению со сво­бодными молекулами красителя. Большая эффективность поглощения света позволяет проводить исследование при высоких разведениях пробы, тест является высокочувстви­тельным и наиболее точным.

Для получения корректных результатов большое значение имеет правильная ка­либровка прибора. Для разных диапазонов протеинурии существуют разные режимы ра­боты анализаторов мочи. Исследование порций мочи с небольшой концентрацией белка в режиме, предназначенном для высоких его концентраций, может привести к заниженным и ложноотрицательным результатам.

Поэтому рекомендуется использовать различную тактику в зависимости от обсле­дуемого контингента. При обследовании пациентов нефрологического профиля, среди ко­торых много лиц с высокой протеинурией, следует начинать с режима, рассчитанного на высокие концентрации белка. В тех же случаях, когда получены низкие или нулевые зна­чения протеинурии, рекомендуется повторить определение в режиме для низких концен­траций.

В то же время при проведении скрининговых исследований среди групп риска или условно здорового населения начинают тестирование проб мочи в режиме для низких концентраций белка, а в пробах с высокой протеинурией проводят повторное уточняющее определение в режиме для высоких концентраций.

В зависимости от используемого метода исследования протеинурии, референсные значения существенно меняются. Одна из важнейших и неотложных задач – стандарти­зация и унификация методики определения протеинурии в клинической практике с пе­реходом на высокочувствительные и точные методы. Оценка динамики протеинурии, от­вета на лечение должна проводиться на основании данных одной и той же лаборатории.

Общепринятой классификации протеинурии нет. Клиническое значение того или иного уровня протеинурии во многом зависит от нозологии. Так, при болезнях почек, для которых характерны грубые повреждения БМК, в первую очередь, для гломерулонефрита протеинурия 0,5 г/сут считается благоприятной и свидетельствует о минимальной актив­ности заболевания. В то же время при диабетической нефропатии, гипертонической бо­лезни с поражением почек такой уровень протеинурии характерен для далеко зашедшей стадии заболевания и нередко сочетается со снижением функции.

Однако важно учитывать, что протеинурия является не только маркером почечного повреждения, но и самостоятельным фактором риска дальнейшего прогрессирования

ХБП, оказывая токсическое воздействие на канальцевый эпителий (Глава 11). Поэтому при любой нозологии необходимо добиваться максимально возможного снижения проте- инурии: при гломерулонефритах – ниже 0,5 г/сут, при обменных и сосудистых нефропа- тиях – еще ниже.

Поэтому протеинурия > 0,5 г/сут независимо от нозологии должна расцениваться как высокая. Впервые выявленная и подтвержденная при повторном исследовании про­теинурия, превышающая 0,5 г/сут, служит показанием к консультации нефролога.

Когда массивная протеинурия (3,5 г/сут и более) приводит к снижению общего белка и альбумина крови, диагностируется нефротический синдром. При этом могут также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. Нефротический синдром – показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью диффе­ренциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных ослож­нений (иммунодефицит, тромбозы, нефротический криз).

Тест на альбуминурию позволяет исследовать лишь одну фракцию белков, игра­ющую основную роль в клинической картине большинства случаев ХБП. По сравнению с тестом на протеинурию он является более точным, лучше поддается стандартизации. Кроме того, диагностические наборы для определения альбуминурии нацелены на выяв­ление болезни почек на стадиях, когда потеря белка с мочой еще невелика.

Поэтому они характеризуются более высокой чувствительностью и большей точностью при умеренной степени потери белка с мочой, чем тест-системы для определения протеинурии. В этой связи определение степени альбуминурии лучше всего отвечает задачам ранней диагно­стики ХБП.

Как уже отмечалось, появление повышенной альбуминурии является наиболее ранним маркером поражения почечных клубочков и может наблюдаться еще до формиро­вания грубых структурных изменений клубочкового фильтра. Повышенная альбуминурия служит ранним и длительное время единственным признаком диабетической нефропатии, поражения почек при гипертонической болезни, ожирении. Повышенная альбуминурия является доказанным высокочувствительным фактором сердечно-сосудистого риска и маркером эндотелиальной дисфункции.

Учитывая, что небольшое количество альбумина теряется с мочой у абсолютно здоровых лиц, представляет трудности определение границы нормальных значений аль­буминурии. За последние годы произошел пересмотр этих границ. Если раньше, отклоне­нием от нормы считали уровень альбуминурии > 30 мг/сут, в дальнейшем эта граница бы­ла смещена до 15 и, к настоящему времени – до 10 мг/сут. Это связано с данными круп­ных проспективных исследований, показавших, что даже при уровне альбуминурии ниже 30 мг/сут сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечно­сосудистых осложнений.

Формирование артериовенозной фистулы обеспечивает легкость проведения гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Благодаря толстым венозным стенкам и значительному диаметру фистулы увеличивается скорость кровотока, что облегчает подключение к аппарату «искусственная почка».

Наиболее частым видом фистулы служит нативная фистула в области запястья. Такая фистула располагается непосредственно под кожными покровами, причем создается исключительно из тканей больного, что значительно снижает риск инфицирования и тромбоза.

Мастер-класс представляет сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ЦКБ управления делами Президента РФ Олег Евгеньевич Кутырев.

В чем суть проблемы?

У большинства людей с болезнью почек терминальной стадии для замещения функции почек применяется гемодиализ (ГД). Как правило, до начала ГД необходима установка центрального венозного катетера (ЦВК). Между сеансами ГД в ЦВК необходимо вводить раствор-замок с целью предотвращения тромбоза катетера (обструкции из-за сгустков), и обычно для этого используется гепарин.

Другим частым осложнением, кроме тромбоза катетера, является катетер-ассоциированная инфекция (КАИ). КАИ возникает в катетере и затем распространяется в кровь или другие органы.

Гепарин предотвращает тромбообразование, но не инфекции. В связи с этим было предложено использовать вместо гепарина растворы, способные предотвращать КАИ. Эти противомикробные растворы можно разделить на антибиотики (например, ванкомицин) и не-антибиотики (например, цитрат). Противомикробные растворы следует вводить в просвет катетера и удерживать в катетере между сеансами ГД вместе с гепарином или без гепарина.

Что мы сделали?

Мы подготовили систематический обзор, чтобы узнать, лучше ли противомикробные (антибиотики и не-антибиотики) растворы, чем гепарин, в предотвращении КАИ и тромбоза у пациентов, получающих ГД через ЦВК. Мы провели поиск литературы вплоть до 18 декабря 2017 года и нашли 39 исследований с участием 4216 пациентов, отвечавших нашим критериям включения.

Что мы нашли?

Мы включили 39 исследований с участием 3945 пациентов, получавших ГД через ЦВК. В исследованиях растворы-замки с гепарином сравнивали с противомикробными растворами. В 15 исследованиях применяли только растворы антибиотиков, в 21 – растворы не-антибиотиков, и в 4 – оба вида растворов (антибиотики и не-антибиотики). В исследованиях оценивали частоту КАИ и тромбозов катетера или оба показателя. В целом, качество исследований в отношении КАИ было низким, а в отношении тромбозов – очень низким. В большинстве исследований не сообщали об источниках финансирования.

В целом, противомикробные растворы, вероятно, превосходят стандартные растворы в предотвращении КАИ у пациентов, получающих ГД через ЦВК, однако растворы не-антибиотиков не приводили к снижению частоты КАИ. Они предотвращали тромбоз не хуже, чем гепарин. В большинстве исследований не сообщали о других нежелательных эффектах. Наша уверенность в результатах является низкой по причине качества исследований.

Выводы

Некоторые противомикробные (антибиотики и комбинации антибиотика и не-антибиотика) растворы-замки снижают частоту КАИ в сравнении с гепарином. Их влияние на проходимость ЦВК остается неясным. Качество исследований было низким и очень низким соответственно; таким образом, для точной оценки пользы и вреда противомикробных растворов-замков необходимы дальнейшие исследования.